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医案精选温热病治验举要

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  • 时间:2021/3/22 18:19:50
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温热病治验举要

温热病是临床的常见病、多发病,大多起病急骤,传变较快,临床表现以发热为主症,且易化燥伤阴为特点。俞慎初教授指出,大凡温热病临证,须熟谙叶、吴、薛、王诸温病学家之旨,掌握卫气营血和三焦辨证大纲,并参与伤寒六经。察证审机,分辨湿热偏重、病位深浅、正邪盛衰之不同,立法用药,细致权衡,灵活运用透表、清气、祛湿、清营、凉血、滋阴等不同治法。然而温热为病,变化最速,又易化火伤阴耗液,故温病之治,以“迅速祛邪”和“顾护阴液”为临证之关键。现分述如下:

时发暑疟,治以清泄少阳

《素问·阴阳应象大论》云:“夏伤于暑,秋必痎疟。”夏月感受暑湿,邪郁伏于少阳,阻遏枢机,过夏而发。症见寒热如疟,午后热甚,入暮尤剧,天明得汗则减,热退又复升,缠绵日久,且伴有脘痞呕恶,舌红苔腻,脉弦数或濡数,治拟清泄少阳胆热,兼以化湿。方用清代俞根初的蒿芩清胆汤。若湿偏重,可酌加藿香、佩兰、通草等;热偏重者,方用雷氏清营捍疟法(连翘、竹叶、扁豆衣、青蒿、木贼草、黄芩、青皮)加减。

案例

王某,男,25岁,年8月11日诊。

患者暑天在乡,外感发热,微恶寒,每日于上午10时前后体温逐渐上升,下午4时前后可达39℃左右。医院经西医治疗,热度稍退又复升,时轻时重,有汗而热不解,缠绵数月。伴有头重胸闷,咳嗽,痰白而粘,小便如浓茶色,舌苔白,脉弦数。

此乃暑湿郁遏少阳,拟清泄少阳,分消湿热,方用蒿芩清胆汤加减。

处方

青蒿叶6克,黄芩6克,枳壳6克,陈皮4.5克,连翘6克,瓜萎24克,法半夏6克,茯苓10克,碧玉散15克(包),水煎服。

上方嘱其连服5剂。每天上午8至9时左右服头煎,午后3至4时左右服次煎。5天后,热已退,后进补中益气汤加减,以善其后。随访半载,未再复发。

按:本例病发如疟,身热数月不退。俞师究其病起于夏令伤暑,“暑必挟湿”,为暑湿所犯。寒热如疟状,是邪郁少阳气分之证,故以清泄少阳湿热立法,用蒿芩清胆汤清胆利湿,使少阳枢机旋运,遏伏之邪外达,湿去热除,5剂而愈。又因病情延治日久,耗气伤正,故以补中益气汤善后。俞教授又重视服药时间,在邪正交争的发热时服药,不仅汤药易达病所,又有利于助正驱邪,临床易于取效。

暑湿中阻,旨在清热利湿

夏暑当令,暑热与湿气多相兼为病。如叶天士所云:“长夏湿令,暑必兼湿”(《临证指南医案·三时伏气外感篇》),叶氏并指出,暑湿之邪若不得从表解,“暑热深入,伏热烦渴”,每每困阻于中焦阳明,常见身热不退,胸痞院闷,渴不欲饮,少腹硬满,便闭溲赤。治法应以清热利湿为主,兼以通下。方用黄芩滑石汤或蒿芩清胆汤,酌加宣闭通下药物治之。

案例

林某之妻,52岁,年8月29日诊。

患者10天前因得急性胰腺炎,医院住院治疗后,现腹痛减轻,症状改善,但身热不退,以午后为剧,体温多持续于38℃至39℃之间。神色如蒙,面色潮红,且脘腹满闷,渴不欲饮,大便3天未通,小便短赤。诊其脉弦而数,舌绛。

该证为湿热内结于中焦,气机不利,见脘腹满闷,渴不欲饮,便秘溲赤;热邪上迫,则神识如蒙。拟清热利湿、兼通下之法,用加味蒿芩清胆汤配服紫雪丹。

处方

青蒿6克,黄芩6克,竹茹10克,法半夏4.5克,陈皮4.5克,碧玉散10克(包),枳壳4.5g,鲜瓜蒌24克,元明粉10克(分两次后入),水煎服。先送服紫雪丹1.5克。

次诊:上方服3剂后,热退,神志转清,便通溲利,胸闷亦减,察其脉和缓。因湿热尚未悉除,继以连朴温胆汤加萎、贝。处方:黄连4.5克,川朴6克,法半夏4.5克,陈皮4.5克,甘草3克,赤茯苓9克,瓜萎15克,川贝母6克。水煎服。连服2剂后,诸恙平复。

按:本例病情较为复杂,但俞师能慎察病因,又参之时令,紧扣湿热病机,以清热利湿宣闭通下法取效。然此例湿热中阻之便秘与阳明腑实之燥屎内结、腹痛拒按者迥异。此因暑湿久羁,气机闭阻,传导失司而致,故腹满便秘很少出现腹痛,治法重在清热利湿,不宜以峻剂攻下,如叶天士所云:“伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。”所以,俞教授仅在蒿芩清胆汤中加通便导滞的元明粉和瓜蒌,是取此意也。热清湿化,大便通畅,邪有下行之路,诸症自解。

湿热蕴蒸,务须分清湿热

湿温病为长夏初秋之常见病。湿为阴邪,其性粘腻,故病势缠绵,经久难愈。湿热之邪常蕴蒸稽留于气分,且多以中焦脾胃为病变重心,而中气的盛衰,又取决于湿与热的不同转化。中气实则阳旺而从热化,中气虚则阳弱而从湿化。因此,临床上须分辨湿与热的孰轻孰重而论治,审病求因,然后选择苦寒清热、芳香化湿、淡渗利湿等不同治法。

案例

吴某,男,46岁。

患者素体阴亏,复感受湿热之邪,症见发热,头晕,耳鸣,胸脘痞闷,口渴,舌苔白腻,脉细濡数。脉证合参,脉细主阴虚,濡为湿盛,数为热炽。湿热内蕴,阴液受伤,邪热外迫,故发热口渴,头晕耳鸣,胸脱痞闷;舌苔白腻为湿重于热。

拟育阴化湿清热。

处方

西洋参6克(另炖冲),牡蛎24克(先煎),生鳖甲24克(先煎),生龟板24克(先煎),冬瓜仁18克,扁豆花9克,荷叶10克,竹茹10克,青蒿梗4.5克,薄荷梗2.5克。水煎服。

次诊:胸腹部出现白?,但未透尽,身热未解,仍照前法出入。处方:生龟板24克(先煎),生鳖甲24克(先煎),石决明24克(先煎),川朴花4.5克(后入),荷叶10克,冬瓜仁18克,北杏仁15克,扁豆花9克,沙参15克,茯苓皮9克,佩兰叶6克,水煎服。

三诊:脉象转缓,舌苔已薄,白?亦渐呈现,仍就前法加减。处方:西洋参4.5克(另炖),生鳌甲24克(先煎),生龟板30克(先煎),石决明24克(先煎),冬瓜仁18克,佩兰叶4.5克,扁豆花10克,茯苓皮12克,荷叶10克,薤白8克,浮海石10克,生谷芽15克,水煎服。

四诊:脉和,舌净,胸腹白疹满布,发热已解。仍主前法,以善其后。处方:生龟板30克(先煎),生鳖甲24克(先煎),石决明24克(先煎),川贝母6克,绿萼梅2.8克,刀豆壳6克,冬瓜仁18克,蜜橘红2克,炙甘草3克,茯神12克,法半夏6克,生谷芽15克,水煎服。

按:本例为湿热留恋气分而发白?,如王孟英《温热经纬》所云“湿热之邪郁于气分,失于轻清开泄……而从卫分发白?者,治当清其气分之余邪”。又因患者素体阴虚,故俞师以养阴与驱邪并举,用西洋参、鳖甲、龟板、牡蛎育阴生津,青蒿、荷叶和扁豆花以清暑透表,使阴津恢复,正能胜邪,白?透发,以达到清热化湿、透邪外出之效。 诊仍守前法,使湿热之邪能进一步透达,以收全功。

邪热入营,法当清营泄热

热入营分,为温病临床上的严重证候,以身热夜甚、烦躁、神昏谵语、舌质红绛为邪热入营的辨证要点。叶天士指出:“入营犹可透热转气”,此乃湿病邪热入营分的治疗大法,方用吴鞠通的清营汤加减。《外感温热篇》云:“营分受热,则血液受劫。”柳宝治亦曰:“邪热燎原,最易灼伤阴液。”因此,临床治疗既要重视清营泄热这一治疗原则,又要注意热伤营阴的一面,临床上常加入甘寒养阴的花粉、芦根、石斛等,但应避免使用过于滋腻之品,而有碍于邪热的清透。

案例

林某,男,35岁。

患者夏月感受暑热之邪,症见壮热,神志不清,时有谵语,夜寐不安,自汗,口渴,少气,右脉虚数,舌质红绛。

此为暑热入心营,急用清营汤以清营泄热。

处方

犀角尖6克(锉末、冲服),生地黄15克,元参10克,竹叶心3克,麦冬9克,京丹参6克,黄连4.5克,银花10克,花粉9克,连翘6克。水煎服,日分3次服,送紫雪丹2克。

次诊:服药后,身热不恶寒,神志仍不清醒,时时谵语,宜清心开窍,苦寒清热为主。处方:犀角尖4.5克(锉末、冲服),生地12克,元参10克,竹叶心3克,麦冬10克,京丹参6克,黄连4.5克,银花6克,连翘4.5克,荷叶10克,九节菖蒲4.5克,水煎服。另送服安宫牛黄丸1粒。

上方服后,神志转清,谵语已消失,续予紫雪丹以清余热之邪。

按:本例暑热内陷心营,见壮热,神昏谵语,夜寐不安,此为热灼营阴的重证。其治如陈伯平《外感温病篇》中所述:“热邪极盛,与三焦相火相煽,最易内窜心包,逼乱神明,闭塞络脉,以致昏迷不语……闭者宜开,故以香开辛散为务。”故本例之治在清泄营热的同时配服安宫牛黄丸、紫雪丹以清心、芳香开窍。清营热和开心窍双管齐下,使神志转清,营热透解,诸症悉安。

余热伤阴,强调养阴透热

温病以热盛伤津,阴液损耗为主要病变特点,故温热病后期每以阴液不足和余热未清并见,常有夜热早凉,或低热不退,形瘦乏力,口咽干燥,舌红少苔,脉细数等症状,治以养阴透热法。但临床上余热与阴虚多有所偏重,以余热未清,邪留阴分为主者,用青蒿鳖甲汤加柴胡、地骨皮等;若以阴津耗伤为重者,宜雷氏清热保津法(石斛、生地、连翘、天花粉、麦冬、参叶)加减。

案例

任某,女,69岁,年10月12日诊。

患者于高热之后,两个多月来低热不退。每于午后身热,至晨热退身凉,时发时止,低热久延不愈,伴有食纳减少,小便短赤,舌红且有裂纹,苔白带黄,脉沉细数。

证系邪伏阴分,阴津耗损。仿雷氏法,以透热保津为主。

处方

干石斛15克,麦门冬、生地黄各12克,木通3克,淡竹叶6克,甘草梢3克,鲜芦根15克,元参9克,青蒿叶6克,地骨皮6克,水煎服。3剂。

次诊:诸症均好转,仍就前方出入。处方:石斛15克,生地黄12克,沙参10克,鲜芦根15克,明玉竹6克,麦门冬10克,元参10克,青蒿叶10克,地骨皮10克,胡黄连4.5克。水煎服。

三诊:上方续服3剂后,低热已除,苔白黄已减退,舌质裂纹转浅,胃口顿开,小便增多。仍以养阴透热为治,予青蒿鳌甲汤加味。处方:青蒿叶15克,生鳖甲18克(先煎),地骨皮10克,银柴胡6克,当归身6克,知母6克,乌梅5枚,胡黄连9克,元参10克,麦门冬15克,石斛15克。煎服3剂。药后低热未再复发,诸恙尽除。

按:温热病后期,余热未退且阴津亏耗,顾护阴津尤为重要,故本例以滋养阴液为主,又配加透邪之品,使邪去热除阴复而病告愈。

伏暑晚发,重视解表清里

伏暑多因夏月感受暑邪后,未即发病,而至深秋或立冬前后,复感当令之邪而诱发的病证。虽然时至初冬季节,然而其临床并非出现风寒外感之表现,而多具有暑湿的证候特点,如初起寒热如疟,以后但热不寒,入夜尤甚,胸腹灼热,心烦口渴,大便溏而不爽,脘痞,苔腻。其发病证型又有邪在气分与邪在营分之别。此病实质上是发于初冬的暑病,正如吴鞠通《温病条辨》中指出的:“长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑”。俞师治伏暑多采用解表清里之法,方用香薷蠲暑饮,既解表清暑,又清热利湿,运用表里同治法而取效。

案例

林某,男,46岁。

患者因长夏感受暑湿之邪,留伏于里,至秋后发病,寒热往来,寒轻热重,口渴,心烦,头痛,自汗,苔白带黄,脉浮数。

此证为伏暑晚发,其寒热往来难退,治宜解表清热利湿法,乃仿大埔林德臣治秋疟法,以辨证论治为主,采取芩连苦寒泻热之药,忌用沙参、地骨等甘寒滋腻之品,用林氏所制之香薷蠲暑饮治之。

处方

香薷6克,黄芩6克,川连3克,粉葛根3克,麦冬6克,杏仁4.5克,赤茯苓4.5克,甘草2克,花粉4.5克,滑石6克,元参4.5克。如便秘加大黄4.5克。

水两碗,煎至1碗服之。

上方以热尽退为止,病者连服10余剂而愈。

按:本案例为治伏暑之证,以苦寒之芩、连而清里热之邪;香薷、葛根解肌表之邪,赤茯苓、滑石以利暑湿之邪,从小便而解;麦冬、元参合花粉、甘草生津止渴;杏仁宣开肺气,诸药配合,使表邪得解,里热得清,此乃俞师仿林氏立方之意也。

END

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本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书:俞慎初》(中国中医药出版社出版)。图文编辑/黄榆媚。

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